FUNKOYA, Sierra Leone – Augustine Alpha beginnt sanft. „Wer wohnt in diesem Haus?“ er bittet den jungen Mann, der von den Feldern hereingekommen ist, seine Fragen zu beantworten.
Dein Name? Alter? Religion? Familienstand? In welcher Klasse hast du die Schule verlassen? Besitzen Sie ein Fahrrad? Mr. Alpha tippt die Antworten des jungen Mannes in den Laptop auf seinen dünnen Knien.
Dann kommt die Schlüsselfrage: „Ist in den letzten zwei Jahren jemand in Ihrem Haus gestorben?“
„Ja“, sagt der junge Mann, „meine Mutter.“
Mr. Alpha drückt sein Mitgefühl aus, fragt ihn nach ihrem Namen – es war Mabinti Kamara – und mischt sich dann ein: War sie krank? Wie lange? Fieber? Steigend und fallend oder stetig? Erbrechen? Durchfall? Zittern? War sie beim Arzt? Medikamente bekommen? Schmerzen haben? Wo war der Schmerz und wie lange dauerte er?
Der Sohn von Frau Kamara ist zunächst zurückhaltend, wird aber bald von den letzten Wochen im Leben seiner Mutter und den erfolglosen Fahrten in die örtliche Klinik eingeholt. Mr. Alpha tippt, bis jedes Detail in die Software einer öffentlichen Gesundheitsumfrage namens Countrywide Mortality Surveillance for Action (COMSA) eingegeben wurde. Dann klappt er seinen Laptop zu, klebt einen Aufkleber auf die hölzerne Jalousie des vorderen Fensters, der das vermessene Kamara-Haus kennzeichnet, bekräftigt sein Beileid und geht weiter zum nächsten Haus.
Auf diese Weise werden Herr Alpha und drei Kollegen innerhalb weniger Tage die Einzelheiten aller Todesfälle sammeln, die sich seit 2020 im Dorf Funkoya ereignet haben, und zwar mithilfe eines Verfahrens, das als elektronische mündliche Autopsie bezeichnet wird. Die gesammelten Daten gehen an den Hauptsitz des Projekts an der Njala-Universität in der Stadt Bo, ein paar hundert Kilometer östlich. Dort überprüft ein Arzt die Symptome und die Beschreibung und klassifiziert jeden Todesfall nach seiner Ursache.
Es ist eine außerordentlich arbeitsintensive Methode, um festzustellen, wer wie gestorben ist, aber hier ist es notwendig, weil nur ein Viertel der Todesfälle in Sierra Leone an ein nationales Registersystem für Personenstatistiken gemeldet werden und keinem der Todesfälle eine Ursache zugeordnet werden kann. Die Lebenserwartung beträgt hier nur 54 Jahre, und die überwiegende Mehrheit der Menschen stirbt an vermeidbaren oder behandelbaren Ursachen. Da es jedoch keine Daten über den Tod ihrer Bürger gibt, plant die Regierung von Sierra Leone ihre Programme und ihr Gesundheitsbudget auf der Grundlage von Modellen und Prognosen, die letztendlich nur die besten Schätzungen sind.
Es gibt eine Vielzahl von Gründen, warum Familien den Tod von Menschen wie Frau Kamara nicht an ein nationales Register melden, keiner davon ist kompliziert. Das Standesamt kann weit weg sein, und sie können sich die Transportkosten nicht leisten, oder die Zeit finden, dorthin zu gehen, oder die geringe Gebühr für die Sterbeurkunde bezahlen. Es kann sein, dass sie noch nie von dieser Praxis gehört haben; der Staat hat sehr wenig Präsenz in ihrem Leben. Die Toten werden hinter ihren Häusern oder auf kleinen Dorfparzellen begraben, wie es Frau Kamara war; Der örtliche Häuptling könnte dann eine Notiz in einem Hauptbuch machen, dessen Inhalt niemals das Dorf verlässt. Auch die Krankenhäuser in Sierra Leone geben ihre Sterbeurkunden nicht automatisch weiter.
Sierra Leone ist keine Anomalie. Die Sammlung wichtiger Statistiken in den Entwicklungsländern ist schwach. Während in den letzten Jahren Fortschritte bei der Geburtenregistrierung erzielt wurden (die zunehmend an den Zugang zu Bildung und Sozialleistungen geknüpft ist), wird der Tod von fast der Hälfte der Menschen, die jedes Jahr weltweit sterben, nicht registriert.
„Es gibt keinen Anreiz für die Registrierung von Todesfällen“, sagte Prabhat Jha, der das Centre for Global Health Research in Toronto leitet. Er war der Pionier dieser Art von Bemühungen, die Toten vor zwei Jahrzehnten in Indien zu zählen; Die Umsetzung in Sierra Leone, einem der ärmsten Länder der Welt, hat gezeigt, dass das Modell überall funktionieren wird, und hat dazu beigetragen, eine Regierung zu stärken, die bestrebt ist, ihre Politik auf Beweise und harte Fakten zu stützen.
Das Thema der Registrierung von Vitalstatistiken ist nicht glamourös, aber es ist von entscheidender Bedeutung für das Verständnis der öffentlichen Gesundheit und der sozioökonomischen Ungleichheit. Covid-19 hat dem Thema neue Aufmerksamkeit geschenkt. Die Debatte darüber, wie viele Menschen an dem Coronavirus gestorben sind und wer sie waren, ist politisch geworden, und in Ländern wie Indien dienten niedrigere Todeszahlen der Agenda der nationalen Regierungen, in der Hoffnung, die Rolle der gescheiterten Pandemiepolitik herunterzuspielen.
Es ist wichtig, dass wir nicht nur wissen, wie viele Menschen gestorben sind, sondern auch, wer sie waren und wann sie starben, sagte Stephen MacFeely, Direktor für Daten und Analysen bei der Weltgesundheitsorganisation. „Wenn wir aus dem Auge des Sturms kommen, spricht man hier davon, Lektionen zu lernen.“
Unter Epidemiologen wird beispielsweise heftig darüber diskutiert, ob Afrikaner genauso häufig an Covid-19 sterben wie Menschen anderswo auf der Welt, und wenn nicht, was sie schützen könnte.
Wenn Länder nicht wissen, wer oder wie gestorben ist, erschwert dies die Bemühungen, vermeidbare Todesfälle zu reduzieren. Die Regierung von Sierra Leone verteilt ihr Budget, wie es viele Entwicklungsländer tun, teilweise auf der Grundlage von Modellen, die von UNICEF, der WHO, der Weltbank und anderen multilateralen Organisationen bereitgestellt werden, die die Zahl der Menschen prognostizieren, die dort jedes Jahr durch Malaria getötet werden. Typhus, Autounfälle, Krebs, AIDS und Geburt. Diese Modelle basieren auf globalen Schätzungen und stützen sich auf Dutzende von Studien und einzelnen Forschungsprojekten, die das Gesamtbild einigermaßen gut einschätzen können, auf nationaler Ebene jedoch manchmal weit weniger genau sind. Wie Dr. Jha erklärt, werden Malariadaten, die aus Tansania oder Malawi stammen, für Sierra Leone nicht unbedingt genau sein, obwohl alle drei Länder in Afrika liegen.
„Sie möchten, dass die Länder Entscheidungen auf der Grundlage ihrer eigenen Daten treffen und sich nicht auf eine Universität in Nordamerika oder sogar das Genfer Büro der WHO verlassen“, sagte er.
Die durch diese mühsame Haus-zu-Haus-Arbeit gesammelten Informationen haben gezeigt, dass die Modelle drastisch falsch sein können. „Wenn Sie die Toten zählen, erhalten Sie nur Informationen, die Sie nicht erwartet haben“, sagte Dr. Jha.
Die erste COMSA-Studie untersuchte die Haushalte von 343.000 Menschen in den Jahren 2018 und 2019, von denen 8.374 starben. Die mündlichen Autopsien brachten Entdeckungen hervor, die so überraschend waren, dass Dr. Rashid Ansumana, ein Co-Hauptermittler des Projekts, sich monatelang weigerte, ihnen zu glauben, bis die Enthüllungen auf verschiedene Weise überprüft und erneut überprüft worden waren.
„Ich wurde durch Fakten und Beweise überzeugt“, sagte Dr. Ansumana, der Dekan des College of Community Health an der Njala University. „Und jetzt kann ich jeden überzeugen: Die Daten sind der Hammer.“
Die erste große Überraschung betraf Malaria. Die Forschung zeigte, dass es der größte Killer von Erwachsenen in Sierra Leone ist. Dr. Ansumana sagte, dass ihm in der medizinischen Fakultät beigebracht wurde, dass Malaria Kinder unter 5 Jahren tötete, aber Menschen, die die Kindheit überlebten, eine Immunität hatten, die verhinderte, dass wiederholte Malariainfektionen ihr Leben nahmen.
So ziemlich jeder, der in Sierra Leone im Gesundheitswesen arbeitet, glaubte daran, sagte er. Tatsächlich zeigten die aufgetragenen Daten, dass Malaria-Todesfälle eine U-förmige Kurve bildeten, mit sehr hohen Zahlen bei kleinen Kindern und niedrigeren bei jungen Erwachsenen; bei den über 45-Jährigen stiegen die Zahlen dann wieder an.
Der zweite Schock betraf die Müttersterblichkeit. Die Studie ergab, dass 510 von 100.000 Frauen bei der Geburt sterben – eine erstaunlich hohe Rate, aber immer noch nur die Hälfte dessen, was die Gremien der Vereinten Nationen für Sierra Leone gemeldet haben. Der Befund sei eine Erleichterung für die Regierung, sagte Dr. Ansumana, denn er zeige, dass sich die Ressourcen, die in die sicherere Geburt von Frauen und Babys gesteckt werden, auszahlen.
Nun läuft eine zweite Runde der nationalen Umfrage, die unter anderem die gesundheitlichen Auswirkungen von Covid-19 beleuchten soll.
Um diese Art von Daten zu sichern, ohne von Tür zu Tür gehen zu müssen, arbeitet Sierra Leone an Reformen seiner Bürgerregistrierung und ist eines von vielen Ländern, die versuchen herauszufinden, wie sichergestellt werden kann, dass mehr Todesfälle gezählt werden.
Viele dieser Korrekturen sind einfach und kosten nicht viel, sagte Jennifer Ellis, die ein Programm namens Data for Health leitet, das von Bloomberg Philanthropies durchgeführt wird und darauf abzielt, die Erhebung von Gesundheitsdaten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen zu fördern.
Es beginnt mit der Überholung einer noch vorhandenen Sterbeurkunde verwertbare Informationen darüber sammeln, wer gestorben ist und warumund Schulung von Ärzten, um zu wissen, warum eine bestimmte Todesursache wichtig ist (d. h. warum es beispielsweise wichtig ist, ob ein Todesfall als „Bauchspeicheldrüsenkrebs“ und nicht als „Bauchschmerzen“ protokolliert wird).
„Sie müssen den Datenfluss ändern“, sagte sie, weil sie möglicherweise von einem nationalen Innenministerium gesammelt und nicht an ein Gesundheitsministerium weitergegeben werden. Daten sollten digitalisiert werden, damit sie nicht nur in den Büchern vergammeln. Es sollte für die Menschen einfach sein, irgendwohin zu gehen, um einen Todesfall zu registrieren, und kostenlos.
Ein weiterer Schritt ist die routinemäßige Sammlung von mündlichen Autopsien für alle, die außerhalb eines Gesundheitssystems sterben. Dazu gehört die Identifizierung und Schulung von Personen auf Gemeindeebene, wie Hebammen oder Gesundheitshelfer und andere Personen, die in Ländern mit niedrigem Einkommen möglicherweise grundlegende Grundversorgung leisten, um zu versuchen, Informationen über jeden Todesfall zu sammeln.
Digitalisierung ist teuer, sagte Frau Ellis, aber die anderen Schritte kosten sehr wenig. Weniger als 5 Prozent der Todesfälle in Sambia enthielten eine dokumentierte Ursache, als sich Data for Health 2015 mit der dortigen Regierung zusammenschloss; bis 2020 war diese Zahl auf 34 Prozent gestiegen. Peru hat ein digitalisiertes Meldesystem für Todesursachen eingeführt, das Todesinformationen jetzt in Echtzeit verfügbar macht; Da es über solide und schnell zugängliche Daten verfügte, wurden einige der höchsten Covid-Todesraten in Lateinamerika gemeldet.
Informationen, die von neuen Sterberegistrierungssystemen erfasst wurden, wurden schnell in Gesundheitsrichtlinien umgesetzt. Als eine verbesserte Erfassung der Todesursachen ergab, dass Verkehrsunfälle zu den häufigsten Todesursachen in Kolumbien gehören, hat die kolumbianische Regierung schnell Maßnahmen ergriffen, um Sicherheitsvorkehrungen in den am stärksten betroffenen Gebieten einzuführen. In Indien überstieg die registrierte Zahl der Menschen, die an Schlangenbissen starben, die Schätzung der WHO für die ganze Welt; Gegengift wurde in mehr Primärversorgungszentren in stark betroffenen Gebieten zur Verfügung gestellt.
Aber während viele Länder bestrebt sind, das, was sie aus Todesstatistiken lernen, in die Politik umzusetzen, zögern andere. „Ich bin mir nicht sicher, ob alle Regierungen wirklich die Macht von Daten verstehen – und seien wir ehrlich, viele Regierungen wollen sie wahrscheinlich auch nicht messen“, sagte Mr. MacFeely von der WHO. Einige sehen höhere Covid-Todeszahlen als Anklage gegen ihre Pandemie-Reaktionen, sagte er.
Dennoch, sagte er, ermutige die WHO die Länder, wichtige statistische Daten so zu behandeln, wie sie es mit anderen Formen der Infrastruktur, wie Gassystemen oder Stromnetzen, tun.
„Dies gehört zum Management eines modernen Landes“, sagte er.
